医療費を多く払うと戻ってくるの？

2022年3月30日

私たちが病気やケガで医療機関にかかるとき、健康保険証を提示すれば自己負担額は原則3割（小学生から70歳未満の場合）です。しかし、もしもケガや病気で大きく医療費がかかり、支払いが数十万円や数百万円ほどかかったとすればどうでしょう。そんな場合に活用して欲しい制度が健康保険にはあります。

高額療養費とは

高額な医療費がかかったときでも上限を設けて負担を抑えてくれる制度が高額療養費制度（以下、高額療養費）です。
高額療養費では、1月（同じ月の1日～末日）に支払う医療費が自己負担限度額を超えた場合に、超えた分が払い戻されます。この高額療養費の対象となる医療費は、1つの医療機関においてその月の支払額が21,000円以上のものに限られます。また、1つの医療機関であっても、医科と歯科、入院と外来は分けて計算します。なお、70 歳以上であればこれらに関わらず自己負担額をすべて合算できます。

この自己負担限度額とは自己負担の上限額のことで、その額は年齢と所得によって決まります。

• 1 標準報酬月額とは、会社員等における健康保険と厚生年金保険の保険料を計算するための区分のこと
  　　たとえば標準報酬月額50万円とは、月収48.5万円以上～51.5万円未満の範囲
• 2 賦課基準額は、国民健康保険加入者の要件で、所得から住民税基礎控除額33万円を差し引いた金額
• 3 総医療費とは、保険適用される診療費用の総額（10割）のこと

毎月の給与が300,000円の場合、ひと月の総医療費が150,000円だったとしたら、自己負担は80,100円になります。

公的医療保険の利かないものは対象外

医療機関の窓口で支払う金額すべてが高額療養費の対象というわけではないということです。たとえば、入院時の食事代や差額ベッド代など、そもそも公的医療保険の対象外のものは除いて計算します。また、全額自己負担になる歯のインプラント治療や不妊治療などの自由診療、そして先進医療も高額療養費の対象外となっています。

制度を利用する上で注意すること

注意点として、例え治療期間が1か月以内であっても、月をまたぐかどうかで払い戻される金額が異なることが挙げられます。たとえば2週間の入院であったが8月と9月にまたがっていれば、それぞれの月の総医療費に対して自己負担限度額が適用されます。

このようにケガや病気で医療費の負担が大きくなった場合の費用面の不安を和らげてくれる高額療養費ですが、利用するためにはどのような手続きが必要となるのでしょうか。

申請方法

申請の流れを見ていきましょう。 なお、この申請手続きの流れは加入している公的医療保険によって異なります。

（1）健康保険
ある月の医療費が自己負担限度額を超えた場合、健康保険証に記載されている健保に「高額療養費支給申請書」を提出します。

（2）国民健康保険
自己負担限度額を超えていた月の3～4か月後に、市区町村から該当する世帯に申請書が郵送されてきます。その申請書に必要書類を添付して郵送で提出します。

必要な書類は加入している公的医療保険により異なりますが、医療機関の領収書が求められる場合もありますので、領収書は確実に保管しておきましょう。なお、確定申告で医療費控除の適用を受ける場合には領収書の5年間の保存が義務づけられていますから、領収書を添付資料として求められた場合には複写（コピー）を提出します。

ところで、申請手続きにあたり注意したい点が2つあります。
1つは、申請には期限があり、診療を受けた翌月1日から2年を経過するまでに行わないと時効により申請できなくなる点です。
2つめは、病院の診療報酬明細書や被保険者からの申請書類の確認に時間がかかるため、医療機関の窓口で医療費を支払ってから申請をして払い戻しを受けるまでに3か月以上かかる点です。したがって、その間は自己負担限度額を超える分を自分で立て替える必要があります。

事前に申請する場合（限度額適用認定証を利用）

自己負担限度額を超える分を、立て替えなくてもよい方法があります。それが、事前に「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証（住民税非課税世帯の場合）」を入手しておく方法です。それを医療費の支払時に窓口で健康保険証と共に提示します。こうすることで、窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます。なお、70歳以上の住民税課税世帯であれば、限度額適用認定証を入手しなくとも健康保険証と高齢受給者証を一緒に提示するだけです。

これらの認定証は、加入している公的医療保険に申請して入手します。事前に医療費が高額になることがわかっていれば、加入している健康保険に問い合わせてみて下さい。

なお、限度額適用認定証の有効期限は申請書受付月の1日からとなっており、申請書受付月より前の月の分には利用できません。また、有効期限は最長1年です。そのため、早めの申請と入手後の有効期限切れに注意しましょう。

まとめ

このような高額療養費を上手に利用することで、医療費の大きな負担を軽減することができます。ただ、過去には自己負担限度額の引き上げも行われています。今後、現在の自己負担限度額が上がる可能性も考慮しておきましょう。また、保険診療以外に病院で必要になるお金や自由診療、先進医療といった自分で100％用意する必要があるお金についても、いざというときのために貯蓄を確保しておくことや、民間の医療保険などで備えることを検討してみましょう。